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Traitement de l’hépatite C, hier et aujourd’hui

Traitement de l’hépatite C, hier et aujourd’hui


Dr Isabelle Rosa

 

Depuis la découverte du virus de l’hépatite C, le seul traitement disponible a longtemps été l’interféron (IFN). Ce médicament qui s’administrait sous forme d’injections n’était efficace que dans un petit nombre de cas au prix d’effets indésirables importants et sévères (fatigue, fièvre, courbatures, dépression ou irritation, etc.).

 

L’arrivée d’un deuxième médicament, la ribavirine, sous forme de comprimés associés à l’IFN, a permis d’augmenter les chances de réponse au traitement mais là encore, moins d’un malade sur deux était guéri après un an de traitement, et avec des effets indésirables encore plus importants et invalidants tels que l’anémie. La durée du traitement prescrit dépendait également du type de virus (génotype viral).

 

Depuis 2011 le traitement s’est modifié avec l’association à ces deux médicaments d’un troisième appelé inhibiteur de protéase mais uniquement pour les patients infectés par un génotype 1 : le  télaprévir ou le bocéprévir.  Pour le télaprévir, la guérison était de 71% pour les patients n’ayant jamais été traités, de 80% pour les patients ayant reçu un traitement mais ayant rechuté et très rare pour les patients chez qui le premier traitement n’avait donné aucun résultat (1-3). Ces résultats étaient globalement les mêmes avec le bocéprévir (4). S’agissant de la durée de traitement, elle était de 48 semaines chez les patients ayant une maladie sévère du foie, ou une cirrhose. Elle pouvait en revanche varier en fonction du moment où le virus n’était plus détecté dans le sang : 24 semaines si le virus n’était plus détecté après 4 semaines de traitement et 48 semaines en cas contraire. Cette augmentation d’efficacité se faisait aux prix de nombreux effets indésirables, tels que l’anémie chez près de 40% des patients, d’une fatigue intense et de survenue d’éruptions cutanées pouvant être sévères en cas d’utilisation du télaprévir ou encore de sensation de mauvais goût dans la bouche avec le bocéprévir (1-4).  Pour les patients infectés par un génotype autre que le 1, le seul traitement possible demeurait l’association d’IFN et de ribavirine pour une durée de 24 à 48 semaines.

 

 

Un nouveau médicament, le sofosbuvir, a été dans un premier temps utilisé en association avec l’IFN et la ribavirine. Il permettait d’obtenir chez le patient infecté par un génotype 1, 90% de guérison pour une durée de traitement de 12 semaines (5). Pour les patients infectés par un génotype 2, la même étude permettait de conclure à un taux de guérison de plus de 90% pour 12 semaines de traitement en association uniquement avec la ribavirine. En revanche, les résultats obtenus pour les patients infectés par un génotype 3 étaient décevants, avec un taux de guérison de 60% pour 12 semaines de traitement et ont amené à un allongement de la durée de traitement à 24 semaines de sofosbuvir et ribavirine (6). Pour le génotype 4, peu de patients ont été inclus dans les essais avec le sofosbuvir, en association avec la ribavirine ou avec l’IFN et la ribavirine avec des résultats toutefois très prometteurs.

 

 

En France, à partir de septembre 2013, il était possible d’obtenir ce traitement dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) pour les patients les plus graves et son utilisation a d’abord été restreinte aux patients en attente de transplantation, avant d’être élargie secondairement aux patients avec cirrhose en échec de traitement.

 

 

D’autres molécules ont rapidement obtenu une ATU : le siméprévir et le daclatasvir. L’association du sofosbuvir et du siméprévir chez les patients infectés par un génotype 1 a montré clairement un excellent taux de réponse, de 93%, pour une durée de traitement de 12 semaines (7). Actuellement, l’ATU du siméprévir a été modifiée et permet l’association avec le sofosbuvir chez les patients G1 ou G4 ayant une maladie du foie sévère (stade de fibrose F3 ou F4) n’ayant pas répondu à un premier traitement ou présentant une contre-indication à l’interféron. Le daclatasvir, qui est efficace sur tous les génotypes, a également obtenu une ATU chez les patients sévères en échec de traitement en association avec le sofosbuvir pour une durée de 12 à 24 semaines. En effet, les résultats de l’étude de Sulkowski et al., bien que concernant un faible nombre de patients, montraient une guérison chez tous les patients traités pendant 12 semaines. Cela incluait des patients n’ayant pas répondu précédemment à un traitement  comprenant du télaprévir ou du bocéprévir (8).

 

 

L’association française pour l’étude du foie (AFEF) a donc rédigé des recommandations de traitement avec ces nouvelles molécules, régulièrement mises à jour et disponibles sur son site.

 

 

Bien qu’ayant obtenu l’autorisation de mise sur le marché, ces 3 nouvelles molécules ne peuvent actuellement être utilisées que dans le cadre strict de l’ATU en attendant que la commission de transparence ait fixé le prix et les modalités de remboursement.

 

 

De nouvelles molécules seront possiblement disponibles, éventuellement dans le cadre également d’une ATU fin 2014 ou début 2015. Parmi celles ci, le lédipasvir pourrait être directement associé avec le sofosbuvir en une seule gélule, avec une action sur tous les virus et pour une durée de traitement de 12 semaines (9). Enfin, les combinaisons associant 3 médicaments (le dasabuvir, l’ABT 450r et l’ombitasvir) efficaces sur les génotypes 1 et 4 pourraient également être utilisées dans un futur proche (10).

 

Bibliographie
 1- Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection.
Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011 Jun 23;364(25)
2- Response-guided telaprevir combination treatment for hepatitis C virus infection. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):1014-24.
3- Telaprevir for retreatment of HCV infection. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011 Jun 23; 364(25):2417-28.
4-Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. Poordad F1et al. N Engl J Med. 2011 Mar 31;364(13):1195-206.
5- Sofobuvir for previously untreated chronic hepatitis C infection. Lawitz E, et al. N Engl J Med 2013;369:678-89.
6- Sofosbuvir and ribavirin in HCV genotypes 2 and 3. Zeuzem S et al.N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):1993-2001
7-Simeprevir plus sofosbuvir, with or without ribavirin, to treat chronic infection with hepatitis C virus genotype 1 in non-responders to pegylated interferon and ribavirin and treatment-naive patients: the COSMOS randomised study. Lawitz E et al, Lancet. 2014 Jul 26.
8- Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. Sulkowski et al. N Engl J Med 2014;370:211-21
9- Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection. Afdhal N, et al. N Engl J Med. 5;370(20):1889-98.2014
10- Treatment of HCV with ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin.
Feld JJ et al. N Engl J Med. 2014 24;370(17):1594-603.

 

 

 

 

 


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